足菌肿
概述：足菌肿(Mycetoma)又称马杜拉足(madurafoot)或马杜拉菌病(maduromycosis)，是由自然环境中的真菌或放线菌侵入真皮深层或皮下组织而引起的，以菌体包裹形成颗粒为特征的慢性
化脓性肉芽肿性疾病。
需要说明的是，除足菌肿外，许多病原菌可形成颗粒样结构。但多数为病理现象，而非病原菌所构成。许多丝状真菌在空腔如肺中可形成真菌球也是一种颗粒样结构，曲霉最常见，此外包括粗球孢子菌和波氏假性阿利什霉等。此外，皮肤癣菌感染毛发后，菌丝体松散结合形成巨细胞，称为假性足菌肿，因为是由已感染(而非环境中)的菌侵入所形成。在波氏假性阿利什霉系统感染组织病理中可见到由菌丝致密结合形成的假性颗粒。
流行病学
流行病学：足菌肿好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节。虽发生于世界各地，但以中美、南美、非洲以及印度等地区发病率高，我国有散在发病。外伤是本病的重要诱因。
病因
病因：主要病原菌为奴卡菌和足菌肿马杜拉菌。根据病原菌不同，足菌肿分为两类：
真菌性足菌肿(eumycetic mycetoma)：病原菌包括形成白色颗粒的镰状霉、雷氏枝孢霉、吉林支孢霉、构巢曲霉、黄曲霉、茄病镰孢、罗萨梯新龗甲形菌、假性阿利什霉(异名尖端赛多孢)，和形成黑色颗粒的新月弯孢、膝曲弯孢、甄氏外瓶霉、塞内加尔小球腔菌、汤普金斯小球腔菌、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌、罗麦卢棘壳孢和麦金诺棘壳孢。放线菌性足菌肿(actinomycetic mycetoma)参见放线菌病。
发病机制
发病机制：本病常因外伤后接种入体内，感染开始为丘疹或深部结节。结节逐渐扩大融合成肿块，化脓形成瘘管，自体外排出脓液，损害可愈合、消散，以后又反复出现临床症状。是由自然环境中的真菌或放线菌侵入真皮深层或皮下组织而引起的，以菌体包裹形成颗粒为特征的慢性
化脓性肉芽肿。皮肤和皮下组织具瘘管的
化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。
临床表现
临床表现：本病多见于中年人，男多于女。好发于四肢暴露部位，尤以手、足部常见。病程呈慢性经过。常有外伤史。皮损开始为暗红色丘疹、结节、脓疱，逐渐融合成肿块和多发性脓肿，与皮肤粘连，表面暗红色。脓肿破溃后形成瘘管，瘘管引流液呈脓性及血性，皮下组织破坏时有脂状液流出。引流物中混有颗粒，颗粒根据病原菌不同可呈黄、白、黑等不同颜色，大小约0.3～4µm直径不等。日久，部分老皮损瘢痕形成，新结节又不断出现，形成结节、肿块、瘘管及瘢痕同时布满受累肢体。脓肿侵及邻近结构包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，导致严重的畸形和残疾。
病情缓慢进展，一般不累及全身，但有些病原菌可经淋巴和血行播散，累及内脏(图1)。
并发症
并发症：脓肿侵及邻近结构包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼时可引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，导致畸形和残疾。
实验室检查
实验室检查：细菌培养可确定病原菌种。
病原菌检查：
1.直接镜检 将颗粒用生理盐水冲洗后，放于载玻片上，加20%氢氧化钠1滴，镜下可见团块由菌丝和孢子交织而成。菌丝宽而有分隔，直径约2～5µm，菌丝末端和颗粒的周边有许多肿胀细胞，有的颗粒中可见厚壁孢子。若没有宽大菌丝，则可能由放线菌引起。
2.培养 在含有抗生素的沙堡琼脂上培养，再鉴定菌种。由于治疗和预后不同，鉴别菌种十分重要。
其他辅助检查
其他辅助检查：影像学检查：骨受累时X线可显示骨坏死，骨质疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染时可表现为广泛的浸润性阴影。
组织病理：皮肤和皮下组织具瘘管的化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。少数病例还可表现退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨质溶解和骨纤维变性等变化。
诊断
诊断：根据典型临床表现，在脓液或组织中查到颗粒并镜检其结构，或组织病理中发现颗粒，可做出诊断。菌培养可确定病原菌种。由于本病的一些病原菌亦可引起其他真菌病如
暗色丝孢霉病或放线菌病等，故只有符合本病临床特点时才能诊断为足菌肿。
1.观察颗粒 标本取自瘘管深层引流的脓液，或刮取病灶内的组织以及活检材料。放在无菌平皿中观察其中的颗粒，为圆形或不规则形团块。病原菌不同其所形成颗粒大小、质地和颜色等方面也存在差异，见表1。
2.病原菌检查。
3.影像学检查 骨受累时X线可显示骨坏死，骨质疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染时可表现为广泛的浸润性阴影。
4.组织病理。
鉴别诊断
鉴别诊断：应与有窦道形成的疾病相鉴别，如葡萄状菌病、恶性肿瘤如鳞状细胞癌、
软骨肉瘤和卡波
肉瘤。此外需与皮肤结核、象皮肿及其他深部真菌病相鉴别。
治疗
治疗：对早期局限性病灶，可采用局部病灶切除法。如果是深部组织病灶，切除范围要广泛，以免留有遗患。依据病原菌不同，选择敏感药物。两性霉素B对本病有效，局部病灶可采用每毫升含1～2mg的两性霉素B溶液作局部封闭。如果是系统性感染，可用两性霉素B静脉滴注。真菌性足菌肿也可选用伊曲康唑和氟康唑，疗程至少3个月；对放线菌和奴卡菌引起的足菌肿，可用抗生素或
磺胺类药物治疗。
预后
预后：脓肿侵及邻近结构包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，导致严重的畸形和残疾。
预防
预防：由于本病多因田间劳动时，皮肤破损致病菌侵入而引起，故应提高自我保护意识，尽量避免外伤和接触腐烂物质，有外伤时应及时清创处理。对于较小的病损应尽早治疗，可避免加重。
